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【案件基本情况】 被保险人丁某儿子01/01/2021-01/01/2022为其投保孝心卡产品。被保险人保期结后某日在家中不慎摔倒，2022.01.03前往当地医院就诊,病历记载客户自述5天前不慎摔伤，诊断为左桡骨远端骨折，经医院住院治疗后发生了意外医疗费用，投保人向保险公司申请赔付意外医疗保险责任。 【案件理赔结论】 经审核发现本次就诊存在异常，故下调查分别单独联系被保险人本人、配偶、其儿子了解事故经过，结果发现被保险人本人与配偶、其儿子口诉事故经过不一致，调查再次走访被保险人常住地的几家医院，发现首次急诊就诊为2022.01.02，则可判断被保险人受伤时间为2022.01.02（非保期出险），故保险公司拟拒付处理。 【涉及协议条款】 《保险法》第二十七条规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 【案件启示】 对于伪造意外事故有关证据，编造虚假事故经过，已达到保险金理赔目的的，如本案被保险人保单未续保，保期结束即出险情况，被保险人及其家人一起编造事故发生时间的行为，保险人对本次事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应如实提供理赔材料，调查环节也是十分重要的一环。 |
