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今年是医疗保障基金监管年，南京市医疗保障部门把加强基金监管作为当前首要政治任务，坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，制定基金监管年实施方案和举报奖励实施细则，组织开展打击欺诈骗保专项治理行动和“百日行动”，坚决守护好老百姓的“救命钱”。 截至11月底，南京市共现场检查定点医药机构3228家，占南京市定点医药机构总量的100%，南京市累计处理定点医药机构302家，其中暂停医保服务48家，解除医保服务协议2家，移送司法机关3件，共追回医保基金1288.14万元，处罚金854.6万元。
现通报6起典型案例如下： 一、江北新区先声再康百润路药店医保违规案 经查，江北新区先声再康百润路药店在2019年4月至9月期间，未按规定认真核验参保人员身份，发生冒名购药情形37笔，违规费用人民币共计58700.46元。根据南京市医保定点协议规定，江北新区医保部门对该药店拒付违规费用58700.46元，暂停该药店医保定点协议1个月。 二、高淳区参保人王某某因外伤违规享受医保待遇案 经查，高淳区参保人王某某于2019年8月1日发生交通事故受伤，于2019年8月1日至8月7日，在高淳人民医院三次门诊治疗发生医疗费1035.59元，城乡居民医疗保险报销280.91元。按照医保政策有关规定，因由第三方责任人造成的意外伤害医疗费用不纳入基本医疗保险报销，高淳医保部门追回违规报销医保基金280.91元。同时，因高淳人民医院对外伤病人接诊管理不规范，高淳医保部门对其在王某某本次门诊治疗基金支付的280.91元予以拒付。 三、南京明基医院医生郭某医保违规案 经查，2018年期间，南京明基医院主任医师郭某低标准收治住院病人，涉及医保基金78.85万元。依据《南京市社会保险定点医疗机构服务协议书》规定，南京市医保部门追回违规医保基金并取消涉事医生郭某的医保医生资格。 四、南京鼓楼济民诊所虚构医疗服务等骗取医保基金案 经查，南京鼓楼济民诊所在2018年期间通过虚构医疗服务、医药处方，空刷医保卡等方式骗取医保基金金额达143156.4元；在2018年1月至2019年6月期间，该诊所通过串换药品、耗材、物品等方式骗取医疗保障基金支出18583元。南京鼓楼济民诊所通过虚构医疗服务、串换药品耗材等方式涉嫌欺诈骗取医疗保障基金，市医疗保障部门将案件移送司法机关追究刑事责任，在移送调查期间暂停该诊所医保定点协议。 五、吴某某等人持他人多张医保卡就诊购药骗取医保基金案 经查，2019年2月至2019年7月期间，吴某某等2人持他人多张医保卡在我市17家定点医疗机构就诊、购药，涉及医疗费总额204901.34元，其中医保统筹基金支付144024.69元。吴某某等人的行为涉嫌欺诈骗取医疗保障基金，涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第266条的规定。市医保局已依法将案件移送司法机关追究刑事责任。 六、医生丁某串换诊疗项目、协助他人冒名就医骗取医保基金案 经查，2018年10月至2019年5月期间，南京玄武诚瑞口腔门诊部医生丁某以口腔科治疗串换义齿，将应由个人承担的医疗费用纳入医保基金支付范围，以及协助参保人员持卡冒名就医的欺诈骗保行为，涉及金额1.87万元。市医保局依法将案件移送司法机关追究刑事责任。 |
