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现在，新一轮药品带量采购告罄，药品全国集中招采已拉开序幕。 2018年底，在国务院批准之后，国家医保局牵头组织4个直辖市和7个副省级城市进行药品集中招标采购试点（“4+7”药品集采），在试点的31种药品中，完成25种药品招标中选，其中选价比11个城市上年底最低价平均降低了52%，集中招采的效果非常明显。 在今年4月份25种中选药品在试点城市落地实施并总结经验的基础上，国家医保局9月部署这25种药品在全国范围内的统一招采（“4+7”药品集采扩围）。承办药品集中招采的上海阳光医药采购网披露：9月24日，参加扩围的25个省份及新疆建设兵团在上海开展联合招采，25个“4+7”试点药品扩围采购全部成功，与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价格平均降幅59%；与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅达25%。 至此，25种药品已基本完成全国统一集中招采。通过竞争，上一轮“4+7”药品集采试点中选企业有的已遭到淘汰，并未继续中选。 尽管25个药品在全国所有医药品种中所占比例非常低，而且目前还主要是针对公立医院，尚未完全覆盖私立医院、个人诊所、零售药店等，相信这25种集采药品也必然会加快向各需求方全面覆盖推进；在25种药品的基础上，也应该有更多的药品实现全国或区域的联合统一招采；在药品集中招采的基础上，也会推广到医用耗材上。 不断深化和创新药品集中采购，将不仅会推动药品价格回归理性，而且将推动整个医疗体制全面深化改革，具有极其重大而深远的意义，需要不断完善方案、不断扩大范围，争取最大改革成果。 “痛点”与“卖点” 那么，药品集中招采有哪些需要重点解决的问题？痛点是啥？ 长期以来，药品采购与流通销售领域存在的诸多问题，造成整个医药产业机制严重扭曲，医疗资源紧张与严重浪费并存，看病难看病贵，因病致贫、因病返贫问题突出，已经严重威胁到全民小康、全民健康和脱贫攻坚战国家战略目标的实现，必须加快推进以药品采购与流通为核心的医药产业体制改革，推动大健康产业更好发展。 医药产业存在的问题突出表现为： 市场机制被抑制。药品生产、流通、销售环节地方保护、行政化管理突出，同种药品生产、流通企业繁多，大而全小而全，难以形成全国统一市场和专业化、规模化大生产与集中配送，资源分散而浪费，难以发挥市场在资源配置中的决定性作用，造成运行机制的严重扭曲，并进而滋生出更多问题。 药品目录不严谨。国家医保目录种类繁多，其中虚假创新、奇异剂型泛滥，加入医保药品目录程序不严格，往往需要攻关。 同种药品中标供应商过多。尽管药品集中招采已经运行多年，但由于一种药品往往有多个供应商中标，中标后依然存在竞争关系，药品销售更多地依赖医生开谁的药。因此，医生、医疗机构寻租（拿回扣）的机会和空间大，腐败问题难以消除； 集中采购不到位。以往各省级政府都已建立药品集中采购平台，但都是由政府机关或事业单位承办，往往只是议价，而没有真正的带量采购，使得招采结果往往难以落地。即使在此基础上再实施“两票制”，依然难以缓解诸多现实问题。 所以，推动药品集中采购不能仅仅局限于降低药价，而是至少需要系统地解决以下问题，其“卖点”如下： 首先，严密药品目录。依托专业力量，对药品实际成分和疗效进行细致分析，将药品目录精简到最低合理水平，最大程度地压缩不合理的奇异剂型伪创新药品，从源头上压缩权力寻租空间。 其次，带量招采，最大程度地压缩同种药品中选企业与配送企业数量。在掌握各种药品实际需求量的基础上，在确保质量、保证供应的前提下，开展专业化的带量招采，以量换价，在保证药品供应商合理利益基础上努力降低药品价格。其中，每种药品基本上只选定一家生产企业中标，需求量大的，确定一主一辅或一主多辅（设定主辅比例或供应区域）供应商，最大程度地促进药品生产企业的集约化、专业化，低压缩医生和医疗机构的选择权，切断其与药品的利益关系，促进合理用药，减少医疗资源浪费。同时，由中标企业选择最多5家配送企业，再由医疗机构在这一范围内自主选择实际的配送企业，增强配送企业市场化选择的水平，促进配送企业的集约化、专业化。 再次，增强对医疗机构的服务。医疗机构无需提前签订一年的购药合同，只需按照需要，在集采平台上下单采购即可，大大减轻医疗机构药品采购的谈判议价压力与成本。同时，集采平台应建立专业化的药事服务团队，对医疗机构提供7x24小时售后服务，并帮助医疗机构提升其药品采购、验收、保管、出货、统计等全方位的自动化水平，提高其运行效率，降低其相关运行成本。集采平台运营服务商主要依靠优质服务赢得医疗机构的选择。 最后，配套推动三医联动改革。在有效降低药价的同时，推动政府将节省的医保支出，尽可能多地拿出来用于提高医生看病（挂号费）、治病（治疗费）等方面的阳光收入，强化医疗反腐，维护医生医德，推动医疗行业健康发展。 药品集中招采的启示 此时，如果聚焦药品集中招采可能带来的深刻变化，会发现——药品集中招采的改革创新又将进一步催生出医药产业更多更深刻的变化： 其一，加快药品销售从医院向药店转移。目前，中国整个药品70%以上是在医疗机构销售的，这与发达国家药品普遍有70%以上是零售药店销售的情况形成鲜明对比。当切断医生医院与药品的利益联系后，就会加快药品销售从医疗机构向零售药店转移，并带动药品配送格局的深刻变化，催生药品流通新的行业生态。 其二，推动药品生产的集约化大规模发展。全国或区域范围内的药品统一招采，将打破药品生产和流通的地方保护与行政管理，在这一过程中，会有很多不能中标的生产和流通企业被迫停工或关闭，即使中标的企业也不能保证每次都能中标，如果不能中标，其生产设备和人员等就可能大量闲置造成严重浪费。因此，这势必进一步催生出药品研发与专业化加工企业的分工合作：形成药品加工行业的“富士康”，为同类药品的不同药企进行代工，专业化从事药品加工生产，而大量药企则专注于药品的研发，不再大规模投资生产厂房与设备及人员等。 其三，催生出全国与区域、政府与企业、综合与专业不同集采平台共同发展、相互竞争、优胜劣汰的发展格局。中国地域广大、民族众多，体质特征、自然条件等使人们的用药需求存在很大不同，完全由国家实施全国药品统一集中招采并不现实，可能的选择应该是鼓励市场创新，允许多种模式并存并相互竞争，实现优胜劣汰。比如，对一些高度统一的药品，可以由国家组织统一的集中招采；而对于大量普通药品，则允许地方政府组织本辖区的集中招采或跨辖区的联合招采。可以由政府直接组织药品行政化集中招采，也可以在政府主导药品集采规则和加强监管的基础上，允许企业进行市场化集中集采并通过市场竞争不断增强服务水平。可以允许各类药品以及医用耗材全面采购的综合平台企业与专注于某类药品或医用耗材的专业化平台企业并存。 在这方面，深圳市于2016年就开始探索“政府主导、企业运营、公开透明、全程监控”的药品集中采购模式，并于2017年这是在全市公立医院实施，取得了广泛认可的明显效果。2018年开始，具体负责招采运营的平台企业走出深圳，向东莞等广东省其他城市推广，2019年进一步推广到广西梧州、黑龙江哈尔滨、新疆石河子、吉林延边等城市，并从公立医院扩大到其他医疗机构乃至零售药店，不断扩大覆盖范围及改革成果，并积极支持国家25种药品统一集采在深圳等相关城市的落地实施，与国家全国统一集中招采并行不悖，并可相互支持。可以说，这成为深圳在药品流通体制改革领域的又一重要创举。 其四，推动药品销售加快互联网化直接服务于C端。在形成药品集中采购平台并能够直接服务于零售药店的基础上，就可以进一步推动药品面向个人的网上预订和到就近药店取药的发展。这样，就可能培育出药品生产流通B2B2C完整的产业链及大数据体系，极大地提升对药品需求的把握，进而促进药品生产、药品采购和配送的精确性，减少资源浪费。同时，这也可能培育出以药品电商业务为主业的大型互联网平台化公司。 总之，从药品全国或区域集中采购入手，不断完善管理规则，不断扩大采购内容，不断拓展改革内涵，将推动整个医疗体系深刻变化，打造全新的医疗生态，更好地支持全面小康、全民健康和脱贫攻坚战等国家战略的实施。 (作者为海王集团首席经济学家、中国银行原副行长) |
